Se han usado múltiples denominaciones como Paquimeningitis interna, absceso intradural o absceso intermeníngeo o subdural. El término Empiema Subdural está siendo usado recientemente en los últimos años, la designación propiamente describe la más extensiva y fina difusión del exudado. El término del absceso subdural sería apropiadamente reservada a una forma más circunscrita de acumulación de material purulento que se encuentra comúnmente en condiciones crónicas o subagudas.
Estos casos de Empiema Subdural, todos han seguido a una infección de los senos frontales. En autopsias, muchos pacientes no tienen cambios visibles en el hueso o en la dura, entonces esto puntualiza que las venas emisarias o comunicantes, como la vía probable, es raro ver erosión del seno frontal posterior del Tegmen Timpano en el caso de una otitis media.
El Empiema Subdural también puede desarrollarse siguiendo un absceso cerebral, un trauma o una craneotomía. Estas formas tienen mejor curso y mejor pronóstico, están caracterizadas por un inicio insidioso, la ausencia de enfermedad sistémica, y la pus está siendo contenida en membranas delgadas adyacentes al sitio de la craneotomía.
Finalmente, el desarrollo de un empiema subdural en niños tiene que ser generalmente considerado como una complicación de una efusión subdural infectada que comúnmente sigue a las meningitis por Hemophilus influenzae.
1. CLíNICA
Según la etiología y a la presentación de la enfermedad, el Empiema Subdural ha sido dividido en 3 grupos principales:
A. Empiema Subdural Agudo. Como en una infección por diseminación hematógena, o diseminación directa (sinusitis, otitis). Tiene generalmente un curso fulminante, y si no es prontamente reconocido, de pronóstico fatal. En la fase temprana el paciente se presenta con una cefalea intratable, pirexia, meningismo, náuseas y vómitos. Hay a veces la historia de una sinusitis frontal o infecciones óticas o procedimientos otorrino-laringológicos. En un estudio más tardío, los pacientes presentan un deterioro progresivo de la conciencia, en los 7 días, déficit focales (hemiparesia, hemiplejía, disfasia o afasia) y convulsiones focales o generalizadas.. Como en una infección por diseminación hematógena, o diseminación directa (sinusitis, otitis). Tiene generalmente un curso fulminante, y si no es prontamente reconocido, de pronóstico fatal. En la fase temprana el paciente se presenta con una cefalea intratable, pirexia, meningismo, náuseas y vómitos. Hay a veces la historia de una sinusitis frontal o infecciones óticas o procedimientos otorrino-laringológicos. En un estudio más tardío, los pacientes presentan un deterioro progresivo de la conciencia, en los 7 días, déficit focales (hemiparesia, hemiplejía, disfasia o afasia) y convulsiones focales o generalizadas.
B. Empiema Subdural Subagudo. Los pacientes se presentan con una relativa larga historia (de muchas semanas) de cefalea crónica localizada, y fiebre de bajo grado seguida a un procedimiento craneal. Dolor y flogosis a lo largo de la craneotomía, o un agujero abultado (Burr Hole) se puede reconocer ocasionalmente.. Los pacientes se presentan con una relativa larga historia (de muchas semanas) de cefalea crónica localizada, y fiebre de bajo grado seguida a un procedimiento craneal. Dolor y flogosis a lo largo de la craneotomía, o un agujero abultado (Burr Hole) se puede reconocer ocasionalmente.
En este grupo de pacientes la pus se colecciona en membranas delgadas, y una vez que se inicia el tratamiento, el pronóstico de recuperación total es excelente.
C. Empiema Subdural de la Infancia. Se desarrolla secundariamente a una efusión subdural asociada con una meningitis purulenta. La historia pasada de una meningitis es de signi-ficancia particular. Se presenta con fiebre alta, convulsión, vómitos, letargia, irritabilidad, fontanela protuberante, rigidez de cuello y finalmente coma (en ese orden).. Se desarrolla secundariamente a una efusión subdural asociada con una meningitis purulenta. La historia pasada de una meningitis es de signi-ficancia particular. Se presenta con fiebre alta, convulsión, vómitos, letargia, irritabilidad, fontanela protuberante, rigidez de cuello y finalmente coma (en ese orden).
2. DIAGNÓSTICO
Los test serológicos son siempre no conclusivos. Es mejor establecer el diagnóstico por la clínica y por medios radiológicos. Desde la aparición de la TAC, la angiografía, los scaning con radionucleótidos han dejado de ser buenamente diagnósticas. Las colecciones de pus se ven generalmente en las convexidades, menos corriente, las parafalinas lucencis son notadas.
Asociado a abscesos cerebrales, abscesos epidurales, opacificación de los senos y destrucción de hueso subyacente, también se puede ver. Muchos scan nos muestran edema parenquimal adyacente, con un cierto grado de desviación de la línea media relativa a la acumulación subdural. Durante las primeras semanas de la enfermedad, se pueden obtener resultados falsos negativos en la TAC particularmente en pequeñas parafalines y empiemas de la fosa posterior.
En tales instancias, un alto índice de sospecha y el uso de contrastes en los TAC puede establecer el diagnóstico.
También nos puede ayudar la Resonancia Magnética porque a la postre reduce los falsos negativos (TAC normal) en el diagnóstico del Empiema Subdural.
3. TRATAMIENTO
Los pacientes con Empiema Subdural son particularmente propensos a desarrollar convulsiones, por eso se recomienda el uso profiláctico de los anticonvulsivantes tan pronto como se confirme o se sospeche el diagnóstico.
Se debe establecer una vía aérea segura en pacientes semiconcientes o comatosos. Para su traslado es mejor la SNG, por la potencial aspiración del contenido gástrico durante las convulsiones.
El manejo del Empiema Subdural es operatorio. Una variedad de vías de abordaje han sido descritas con los años, incluyendo la evacuación del material purulento a través de agujeros de Trépano (Burr holes) con o sin instilación de solución antibiótica y la colocación de drenes a través del agujero para un mejor drenaje.
Se han desarrollado técnicas de craneoplastía dependiendo de las circunstancias (por ejemplo en pacientes con osteomielitis bien establecida se hace el drenaje y luego la craneoplastía libre) con una gran exposición, nos permite la adecuada inspección del área parafalina y la subfrontal con mínima retracción del cerebro.
La irrigación copiosa con salino tibio y una buena succión son usados para evacuar la forma líquida del empiema. Las colecciones de pus comúnmente se encuentran en los espacios interhemisféricos y subfrontal, éstos se buscan para su remoción. En ocasiones particulares, en casos de larga data, se puede encontrar material purulento semisólido, con un grado variable de adherencias a la superficie cortical adyacente. Si este material es poco vascularizado, es de fácil remoción. Por otro lado si se encuentra a la izquierda hay el temor de dañar la superficie cortical. Lo que debe intentarse es un buen cierre dural. Los autores no se han puesto de acuerdo en el uso o no de los drenes en empiemas no asociados con abscesos. Si el hueso no está destruido o infectado groseramente, el flap de hueso o la plaqueta ósea es reemplazada.
Los cultivos son obtenidos durante el procedimiento y entonces se empezará el uso de antibióticos parenterales. Una combinación de penicilina y cloranfenicol es usada inicialmente dependiendo de la identificación del organismo causal.
Durante el período postoperatorio los pacientes permanecerán en ventilación respiratoria, hasta que ellos puedan manejar su vía aérea y sus secreciones sin asistencia. La nutrición parenteral y entérica se comienza a las 48 horas postoperatorias; todos los pacientes se mantendrán con anticonvulsivantes por lo menos 2 años, aunque algunos se han abocado a disminuir este lapso de tiempo.
Los antibióticos parenterales son usados por 4 a 6 semanas post operatoriamente. Se haría una TAC, para ver la imagen potencial de acumulaciones purulentas recurrentes.
4. PRONÓSTICO
Se ha reconocido una tasa de mortalidad de 25%, aun con la introducción de los antibióticos; la pronta identificación del agente causal, y del inicio del TX, al parecer son las fases principales, en el manejo. Otro factor que afecta el pronóstico es la edad (+ viejos, peor Px). Los pacientes con infecciones paranasales como el origen del empiema tienen un mejor pronóstico que aquellos con origen ótico, o de etiología no identificada. Pacientes con múltiples organismos en los cultivos tienen peores resultados que aquellos con sólo aeróbicos, pneumococos, streptococos, stafilococos y pseudomonas pobres resultados fueron también obtenidos cuando los organismos no fueron identificados. Finalmente el procedimiento quirúrgico empleado tiene un impacto significante en el pronóstico una craneotomía formal, es mejor que hacer sólo los huecos de trepano.
