Coma

Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estí­mulos externos.

El estado de coma no es una enfermedad en sí­ misma, sino un sí­ndrome.

Se trata de una urgencia médica.

Se suele decir «comatoso» al paciente con estupor profundo.

Un coma persistente se denomina estado vegetativo.
Metabolismo neuronal

* Flujo sanguí­neo= 100 ml/100 g /min

* O2 = 3.5 ml/ 100 g / min

* Glucosa = 5 mg/100 g/min
Clasificación Etiológica

* ESTRUCTURALES â?? SNC

# TRAUMíTICO

# NO TRAUMíTICO

* NO ESTRUCTURALES – EXTRANEUROLí?GICOS

# TOXICOS

# METABOLICO

# ENDOCRINO

# SEPSIS

* FOCAL

* DIFUSO

(Fármacos â?? Drogas – OH â?? Ambientales) (O2 â?? Hipotermia â?? HipoGlicemia Uremia â?? Encefalopatia Hepática) (Coma Mixedematoso â?? DM â?? Addison) (ACV) (HSA, Meningitis,Encefalitis, Encefalopatí­a Hipertensiva)

Clasificación del estado de coma

o Metabolico

o Supratentorial

o Infratentorial

o Psicologico

Etiologia del Coma: Supratentoriales

* Infartos talamicos

* Hemorragia cerebral hipertensiva

* Hematoma subdural

* Hematoma epidural

* Apoplejia hipofisiaria

* Infartos : trombosis, embolia

* Oclusiones venosas

# Coma Psiquiatrico

* Reacción conversiva

* Depresión

* Estado catatónico

Patrón Respiratorio

* RESPIRACIí?N CHEYNE-STOKES : oscilación ciclí­ca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción hemisférica bilateral difusa (diencefálica). También en encefalopatí­a metabólica o ICC.

* HIPERVENTILACIí?N NEURí?GENA CENTRAL : respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión mesencefálicas bajas o pontinas altas .

* RESPIRACIí?N ATíXICA O DE BIOT : respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbar .
Pupilas

* Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceos

* P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas : Lesión pontina.

* P. isocóricas, intermedias, arreactivas : mesencéfalo

* P. miótica unilateral reactiva : Sd. Horner (bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz.

* P. isocóricas, midriáticas, arreactivas : mesencéfalo.

* Midriasis arreactiva unilateral : III PC.

Reflejos de tronco

* REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de Bell ). Si no ocurre: lesión protuberancia.

* ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado contrario del giro. Indemnidad del tronco . No si sospecha lesión cervical.

* ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frí­o. En C.N. nistagmus lado contrario oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica.

Semiologí­a del Coma

# COMA METABí?LICO R. Oculomotores Normales Respuesta Motora Adecuada Miosis Reactiva
# COMA ESTRUCTURAL: TOPOGRAFíA LESIONAL 1- SUPRATENTORIAL 2- MESENCEFALO : (Alt. RFM, Aducción Ocular) 3- PROTUBERANCIA (Alt. Reflejos Oculomotores) 4- HERNIA UNCAL : (III Par Homolat. Sd.Piramidal Contralat.)
# TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS Patrón Ventilatorio: Pupilas: Reflejo Oculomotor : Respuesta Motora: Normal Sin Respuesta III Par Decorticación Descerebración Sin Respuesta Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
# SUPRATENTORIAL RFM + Decorticación R. Oculomotores Normales
# MESENCEFALICO Descerebración No Aducción Ocular Midriasis Fija
# PROTUBERANCIAL Sin Respuesta Motora: Flacidez Puntiformes Reactivas Resp. Anormal Sin Respuesta
# SD. HERNIARIOS Hernia Falciforme Hernia Uncal Hernia Amigdalina (Paro Respiratorio) Hernia Transtentorial Central (Deterioro Rostro-Caudal) Supratentorial Mesencefálico Pontino

Etiologia del Coma Supratentorial

* Tumores: Primarios, metastasis

* Asbceso cerebral

* Empiema subdural

* Traumatismo craneoencefalico

Etiologia del coma Infratentorial

* Hemorragia cerebelosa

* Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural

* Infarto cerebeloso

* Tumor cerebeloso

* Absceso cerebeloso

* Aneurisma basilar

* Tumores de tronco

Etiologia del Coma Infratentorial

* Hemorragia del Puente

* Infarto del tallo cerebral

* Migraña basilar

* Desmielinizacion del tallo cerebral

Etiologia del Coma Metabolico

* Encefalitis

* Hemorragia subaracnoidea

* Nutricionales

* Encefalopatia hepatica

* Uremia y dialisis

* EPOC

* Trastornos endocrinos

Etiologia del Coma Metabolico

* Efecto Remoto de cancer

* Venenos

* Trastorno acido- base e ionico

* Coma metabolico no especifico o mixto

Coma epiléptico

* Coma postictal

* sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dicho efecto.

Coma de origen farmacológico

* En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia)

* Por depresión del SNC ( SAR)

Diagnóstico diferencial

* COMA PSICí?GENO O PSEUDOCOMA : signos y sí­ntomas no se corresponden con anatomí­a y fisiologí­a del sistema nervioso.

* SD. DEL CAUTIVERIO : tetraplejí­a con parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia.

* MUTISMO ACINí?TICO : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo.

* ESTADO VEGETATIVO : tras 2-3 sem de coma.

TOXICO METABí?LICO VS ESTRUCTURAL

* ESTRUCTURAL

* Comienzo súbito

* Profundo

* Constante o progresivo

* Focalidad

* Edema de papila

* hemorragia subhialoidea

* Asimetrí­a motildad ocular

* ROV y ROC patológicos

* Patrones respiratorios

* Asimetrí­a motora

* Asimetrí­a tono muscular

* Tí?XICO METABí?LICO

* Progresivo

* Superficial

* Fluctuante

* No focalidad

* Pupilas simetricas, pequeñas y reactivas.

* Mov. oculares erráticos

* ROV y ROC normal

* Respiración rápida profunda

* Inquietud motora, temblor

* Tono musc normal o disminuid

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

* Glucemia mediante tira reactiva, gasometrí­a y EKG.

* Hemograma, bioquí­mica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.

* Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos

* Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de orina, sangre o jugo gástrico.

* Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre despues de TAC).

# PARACLINICA

* ECG

* TAC DE CRANEO

* PUNCIí?N LUMBAR

Conducta

* A: VA â?? Columna

* B: Patrón Ventilatorio

* C: FC â?? PA

* VVP: HGT. Rutinas â?? F. Hepático y Gaso Arterial

* D: Abordaje Neurológico Inicial:

* Glasgow (Respuesta Motora)

* Ojos:

* Párpados

* Pupilas (Tamaño, Simetrí­a, RFM)

* Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)

* Reflejos Oculares (OculoMotores â?? Corneano)

* Mení­ngeo

* Tono (asimetrias)

* ROT – Babinski

# ANAMNESIS

* AP: Hepatopatí­a, IRC, DM, Tiroides

* Fármacos â?? Tóxicos (AA – OH – Drogas)

* Psiquiátrico

* HIV

* EA: Descripción de la Escena

* (Gas-Fármacos-OH-Drogas)

* Velocidad de Instalación

* Sg. Focalidad Neurológica

* HTE

* TEC Previo

* Sd. Toxi Infeccioso

# Examen Del Paciente Comatoso

* Historia parientes y amigos

* Principio de coma: abrupto, gradual

* Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad focal, vertigo.

* Enfermedades medicas previas: D.M.

* Historia Psiquiatrica previa

* Acceso a drogas

# Examen Del Paciente Comatoso

* Examen fisico general

* Signos vitales

* Pruebas de traumatismo

* Demostracion de enfermedad general agudo o cronica

* Datos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcohol

* Rigidez de NUCA
TRATAMIENTO

* SOSTEN : ABC

* ETIOLOGICO

+ Calentamiento

+ Glucosa

+ Tiamina

+ T4 + Hidrocortizona

+ Antagonistas de fármacos (Flumazenil y Naloxona)

#

* Asegurar la oxigenacion

* Mantener la circulacion

* Administrar glucosa

* Bajar la presion intracraneana

* Detener las convulsiones

* Tratar la infeccion

Tratamiento-Coma
#

* Restaurar el equilibrio acido base

* Restaurar el equilibrio electrolitico

* Ajustar la temperatura corporal

* Administrar tiamina

* Considerar antidotos especificos

* Controlar la agitacion

Tratamiento-Coma
# Muerte cerebral
# Muerte cerebral

* Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sigue bombeando.

* Tres elementos esenciales por mas de 6 hrs.-

* destrucción cortical generalizada (coma profundo- no responde a ningún estí­mulo-)

* lesión global tallo encefálico ( ausencia reacciones oculares)

* destrucción del bulbo (apnea completa)

#

* Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis)

* Pueden existir reflejos osteotendinosos profundos si la médula continua í­ntegra